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Aplicar ACT a TCA: ¡no es un palíndromo! - Entrevista a Rocío Fernández-Durán Mazzuchelli -


En esta ocasión, tenemos el placer de entrevistar a Rocío Fernández-Durán Mazzuchelli, psicóloga en el centro de Psicología APAI www.centroapai.es en Madrid. Con una amplia trayectoria como docente en numerosos proyectos formativos para psicólogos (Universidad Europea de Madrid, Instituto Superior de Estudios Psicológicos, CSI-F, Universidad Francisco de Vitoria y Universidad Camilo José Cela), es su experiencia en terapias contextuales lo que ha llamado nuestra atención, concretamente en la aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso a los Trastornos de la Conducta Alimentaria.

TERAPIASCONTEXTUALES.COM: ¡Gracias por participar con nosotros en esta entrevista, Rocío! Tu disposición e iniciativa es admirable. Dada tu trayectoria y dedicación a la docencia, no nos extraña tu interés en las terapias contextuales o de tercera generación. Como hablamos, nos gustaría preguntarte por la aplicación de ACT a los TCA, pero antes de nada queremos hacerte una pregunta que creemos obligatoria: ¿qué son para ti los TCA? Si tuvieras que explicarle su definición a alguien que se va a dedicar a su tratamiento, ¿qué le dirías?

ROCÍO: Sabemos que los TCA comportan graves anormalidades en el comportamiento de ingesta, comportamientos que vienen supeditados por pensamientos irracionales y por conductas de tipo restrictivo o purgativo, componentes por tanto cognitivos y conductuales.

Una de las cosas que me gustar recalcar al hablar de los TCA es que el peso no es el único indicador clínico. La gente con peso normal también puede tener un TCA.

También les diría como primer apunte que la intervención en este tipo de trastornos debe ser integral, empezando con la rehabilitación nutricional, la restauración y estabilización del peso, la completa restauración fisiológica, el manejo de las complicaciones de realimentación y la interrupción de los comportamientos de purgación/ compensatorios. Éstos deben ser los objetivos inmediatos de tratamiento para todos los pacientes con TCA, además de, por supuesto, plantearse en paralelo objetivos de índole psicológica y otros objetivos terapéuticos.

Alcanzar el peso corporal apropiado para cada individuo ayudará a mejorar no solo el funcionamiento físico del paciente, sino también el psicológico, social y emocional, consiguiendo una rehabilitación integral tras un proceso terapéutico completo.

TC: Sabemos que los TCA son problemáticas bien complejas, y que los tratamientos que lo abordan son, en muchos casos, bien limitados, teniendo la Terapia Cognitivo Conductual los mejores datos al respecto. Cuando hablamos de depresión o ansiedad, parece que la metodología es más clara, o al menos no tan escurridiza... ¿por qué crees que a la hora de abordar los TCA existe mayor dificultad?

R: Estos trastornos acarrean muchas consecuencias en todas las áreas del individuo, por lo que una metodología de intervención que abarque tantos objetivos de intervención es difícil de encontrar y también por ende de abordar.

Dado el incremento de la prevalencia estos últimos años de estos trastornos en la sociedad actual, con las características y las gravísimas consecuencias que acarrean, es obvia una necesidad cada vez mayor de hallar aquella intervención o tratamiento eficaz para tratar adecuadamente y con éxito estos trastornos, pues aún hoy día, a pesar del avance realizado, hay un número significativo de pacientes que se benefician poco o nada de los tratamientos cognitivos-conductuales, y otros muchos que recaen durante el período de seguimiento.

Es aquí donde entran las llamadas terapias de tercera generación, en concreto la Terapia de Aceptación y Compromiso. A diferencia de la terapia cognitivo-conductual, en la que se consideran las cogniciones como las causantes de los problemas emocionales y conductuales, y por tanto se centra en modificar, eliminar, reducir o alterar esas cogniciones, la terapia de aceptación y compromiso insta que es ese intento de controlar, reducir o eliminar las cogniciones el verdadero problema, pues esa prueba de control puede provocar el efecto contrario y producir un incremento en la intensidad, frecuencia y duración de esas cogniciones no deseadas.

Está claro que los pensamientos siempre están ahí, lo que debemos intentar tratar es de aceptarlos, no basta con tolerarlos. Si verdaderamente acepto mis emociones, entonces a pesar de que pueden ser muy desagradables e incómodos, no me sentiré angustiado por ellos y podré optar a una ejecución conductual más adaptativa al no tener la obligación de dejarme llevar por mis pensamientos irracionales.

La terapia no consiste tanto en la aplicación de unas técnicas diseñadas para librarse de pensamientos desagradables, sino que se ve como un camino para ayudar al paciente a comprender que, con frecuencia, debe aceptar el malestar y contextualizarlo adecuadamente, aprendiendo nuevas formas de relacionarse con ese malestar. La tercera generación defiende la comprensión, la autentificación e incluso el aprendizaje de y desde los problemas psicológicos.

TC: Centrándonos ya en la propuesta que planteamos al principio de la entrevista, ¿por qué ACT? De todos los tipos de tratamientos disponibles, ¿qué hace que ACT sea una opción interesante a la hora de abordar los TCA?

R: La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) se constituye como una novedosa y prometedora intervención para los problemas de conducta alimentaria y como una interesante ventana a seguir explorando en el abordaje de diversas problemáticas.

Lo que convierte a ACT en una propuesta interesantísima es la redirección que hace en las propias conductas y valores del paciente. El paciente está enfocado hacia la comida y la apariencia física, y la única manera que concibe para conseguir esos objetivos es restringiendo comida o llevando a cabo conductas de purga. Uno de los componentes de la ACT es identificar lo que realmente valoran en la vida, y esto les puede ayudar a aumentar esa motivación de bienestar para así reorientar sus conductas hacia la consecución de esos valores, además de ser capaces de tolerar eventos internos incómodos pues la reacción a un pensamiento o sentimiento se puede modificar, pero la experiencia interna no.

Por ello, el objetivo de la ACT no va a ser modificar o eliminar esa cognición desagradable para la persona, sino conseguir que la persona aumente su repertorio conductual recortado por ese condicionamiento aversivo. Básicamente, se trata de aceptar que tenemos esa cognición y actuar en función de la consecución de nuestros valores personales sin tener que modificarla.

El motivo por el que la ACT considera que no hay que tratar de modificar la cognición que nos genera malestar, sino aceptarla, es porque debemos entender que el sufrimiento es inevitable. La ACT parte de la asunción de que existe un grado de sufrimiento inherente a la vida que no se puede eliminar, por lo que hay que aceptar este hecho y dejar de luchar contra nuestras propias cogniciones y actuar de manera que nuestra conducta nos lleve a alcanzar nuestras metas y valores. Es más, les ayudaría entender que sufren más con ellos a largo plazo si no hacen nada por extinguirlos que trabajándolos, ya que esto supondría un sufrimiento a corto plazo.

Otro apunte importante es la visión de ACT desde la cual todo comportamiento es analizado en su contexto y función, priorizando el análisis funcional del comportamiento por encima de una visión centrada en la reducción o modificación de eventos privados. Así, el abordaje terapéutico parte de un replanteo contextual de la problemática del cliente, focalizándose en la función de los comportamientos. La terapia implicaría un proceso de entrenamiento en discriminaciones de contextos y funciones, con el propósito de establecer contextos verbales facilitadores de una vida orientada a aquello que es importante. En este sentido, las intervenciones no deberían estar guiadas a determinar si lo que piensa o siente una persona es “verdadero”, sino a lo que funciona en las diferentes situaciones que afronta en su vida.

Por otra parte, la identificación del Yo con ciertos eventos privados (la emoción de la tristeza, por ejemplo) nos lleva a definirnos sobre la base de los mismos (soy una persona triste, por ejemplo). Asimismo, muchas veces nos definimos a partir de estas historias que hemos construido sobre nosotros mismos y la fusión con estas historias, o Yo Concepto, nos obstaculiza experimentar otros sentidos o perspectivas del Yo. De esta manera, la fusión con nuestro Yo concepto trae aparejada rigidez comportamental, debido a que nos esforzamos por rechazar o evitar cualquier contenido o experiencia que pueda contradecir estas historias. Por ello objetivos relacionados con la defusión cognitiva así como el Yo como contexto son también aspectos claves para una buena intervención.

TC: En base a tu experiencia y a tu formación, ¿qué le dirías a un/a alumno/a que tuviera que abordar la primera sesión con una persona diagnosticada de TCA?

R: Que enseñe al paciente a ser flexible psicológicamente teniendo una disposición activa a hacer contacto con la experiencia en el momento presente (en forma consciente y sin defensa, al servicio de aquello que es importante para la persona), aceptando con ello los eventos privados incómodos (sus pensamientos) y centrándose en elegir una dirección acorde a sus valores para luego poder pasar a la acción a pesar de las dudas y las dificultades que se pueda encontrar.

Una de las mejores maneras de entender las ideas básicas de la ACT es usar sus tres siglas: Accept (aceptar), Choose (elegir) y Take action (actuar).

  • Aceptar los pensamientos y sentimientos que no pueden ser controlados, dejar de luchar contra ellos y no tratar de modificarlos o eliminarlos para poder finalmente dejarlos ir.

  • Elegir qué dirección queremos que siga nuestra vida, identificando qué es lo que valoramos en ella. Se trata de descubrir qué es realmente importante para nosotros y tomar entonces una decisión.

  • Por último, actuar de manera que nuestras acciones nos conduzcan a la realización de nuestros objetivos. Se trata de comprometerse a tomar medidas y cambiar aquello que sí está en nuestras manos cambiar. La ACT ayuda a aprender a comportarse de una manera que nos guía hacia la consecución de los valores identificados.

TC: Como última pregunta, sabemos que ninguna terapia contextual es la panacea y que es muy necesario seguir realizando investigación en procesos básicos para saber exactamente cuál es el mecanismo de cambio -ya no solo en las contextuales sino en cualquier otro modelo terapéutico. Centrándonos en la práctica clínica, ¿qué inconvenientes ves a la aplicación de ACT en pacientes que, al fin y al cabo, están educados en cambiar lo que piensan para cambiar lo que hacen?

R: Uno de los inconvenientes de las terapias de tercera generación con respecto a la perspectiva de los clientes en consulta está relacionado con los aspectos cognitivos. Suelen poner limitaciones en este aspecto y decir que las personas tienden a hacer aquello que piensan, y que es muy difícil en la práctica real desligarse del pensamiento y hacer algo diferente a lo que nuestra rumiación nos está condicionando. Y esto es lo primero que las terapias contextuales quieren cambiar. Tenemos que hacer conocedores a nuestros pacientes de que aunque el pensamiento nos esté diciendo que hagamos "A", nosotros podemos hacer "B". Porque "B" son las acciones que están encaminadas a nuestros valores y en definitiva a lo que queremos conseguir en nuestras vidas. Conocer tus valores o incluso priorizar unos sobre otros, puede tener un gran beneficio ya que éstos son tus principios de actuación en la vida, tus prioridades y las cosas a las que das importancia.

En conclusión, obtenemos mejores resultados en nuestra vida, cuando nuestros pensamientos, sentimientos, emociones, metas y valores están en equilibrio. Pero todos sabemos lo dificilísimo que es esto. Por ello lo más accesible es ir empezando con “encaminar nuestras acciones con nuestros valores”, para que a medida que vaya consiguiéndolo, a medida que vaya modificándose mi conducta, acabe por modificar mi pensamiento. La gran dificultad reside no en encontrar mejores valores, sino en reflexionar sobre aquellos que tenemos, ser conscientes de ellos y ser fieles a aquellos que profesamos.

T: Todo nuestro equipo te agradece el tiempo dedicado a esta entrevista, Rocío: ¡estar en contacto con profesionales como tú es muy reforzante para nosotros! Nuestros lectores seguro agradecerán el conocimiento compartido.

Para conocer más sobre nuestra excelente compañera, podéis visitar

www.centroapai.es

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