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Terapia Dialéctica Conductual: unos apuntes de un estudiante


Hoy compartimos con vosotros esta colaboración con Ray González, quién nos transmite su interés por la Terapia Dialéctica Conductual y nos la acerca para que podamos conocerla.

Desde que comencé a estudiar la carrera de psicología y a tener contacto con lo que respecta a la clínica, siempre me parecieron muy interesantes los trastornos de personalidad, sobre todo el Límite (también Borderline), pues me pareció muy impresionante sus características y su alta prevalencia según algunos manuales estadísticos, e indagando más sobre ellos me percataba que existen pocas terapias con evidencia para su tratamiento. No obstante, no hace mucho que empecé a estudiar sobre la Terapia Dialéctica Conductual (DBT por sus siglas en inglés), una terapia con evidencia empírica desarrollada especialmente para el Trastorno Límite de la Personalidad por Marsha Linehan y su equipo investigador de la Universidad de Washington, producto de bastantes años de investigación. Ahora, mi curiosidad no ha cambiado mucho, me siguen interesando bastante y me ha llevado a seguir estudiando y aprendiendo de esta manera de hacer terapia. De esta forma me gustaría poder aportar un poquito a este espacio y poder compartir de una manera simplificada algunos aspectos relevantes de la DBT.

La DBT es una terapia que ayuda a las personas a que construyan una vida que consideren que vale la pena vivir. Presenta un esquema de tratamiento en donde los usuarios asisten a una terapia grupal de formación de habilidades psicosociales y que a su vez paralelamente, llevan una terapia individual en donde pueden integrar estas habilidades aprendidas en el grupo y utilizarlas en la vida cotidiana, dicho de otra forma, sacarlas a la luz.

Pero, ¿por qué la Terapia Dialéctica Conductual se llama de esta forma?, es decir, ¿por qué en su nombre lleva la palabra “Dialéctica” y no otra? Básicamente, porque la DBT adquiere una visión dialéctica del mundo que tiene principalmente dos significados: un dialogo de relación persuasiva que nos lleva a las estrategias y procedimientos utilizadas en terapia de formación de habilidades para conseguir el cambio y a una visión de la naturaleza de la realidad, la cual tiene 3 principales características que bien podrían servir como principios que guían proceso de la terapia.

La primera de estas características es que se asume una realidad como una totalidad, esto es que desde la perspectiva dialéctica, no tiene mucho caso el análisis de una parte de un sistema si no se relaciona con las otras partes que forman un todo. Así, se toma en cuenta la interrelacionalidad de las pautas de conducta de un sujeto y su contexto. En relación con la formación de habilidades, se tiene que tomar en cuenta que a veces es necesario aprender algunas habilidades para poder desarrollar otras habilidades, o bien aprender a integrar algunas que ya se posee.

La segunda característica tiene que ver con la visión de la realidad como algo no estable, sino como fuerzas oponentes (tesis y antítesis) de cuyo resultado surge la síntesis y a su vez, que surgen nuevas fuerzas. En este sentido, se considera que las personas con TLP cuyos pensamientos, emociones y conductas son extremos y dicotómicos son fracasos dialécticos. Es decir, que el sujeto se encuentra atrapado en polaridades y que no ha podido conseguir la síntesis.

La tercera y última característica es referente a que la realidad es cambiante y tiene una transición continua, se relaciona con las dos anteriores. Esta característica justifica que debido a la naturaleza cambiante de la realidad, la terapia no se centra en mantener un ambiente estable, sino que el usuario se sienta cómodo o bien tolerar el malestar.

Aunado a esto, la DBT se apoya en la teoría biosocial que sostiene que la principal característica de las personas con TLP es la desregulación de las emociones, cuya desregulación es producida como el resultado de una combinación de factores biológicos (aunque no hereditarios) y determinado contexto ambiental invalidante. Esta desregulación se es a causa de una vulnerabilidad emocional y por el uso de estrategias de modulación de las emociones poco adaptativas aprendidas. Entendiéndose la vulnerabilidad emocional como: una alta sensibilidad a estímulos emocionales, una alta intensidad en la respuesta a los estímulos emocionales y un lento retorno a la calma después de la respuesta emocional dada. Por otro lado, aquellas estrategias de modulación de las emociones desadaptativas tienen que ver con una serie de características tales como: no ser capaz de inhibir una respuesta desadaptativa relacionada con las emociones y llevar a cabo una acción al servicio de un objetivo como actuar distinto a un estado emocional, incapacidad de modular la actividad fisiológica producto de una fuerte emoción y no conseguir mantener la atención a pesar de esa emoción.

El ambiente invalidante tiene un rol fundamental en esta desregulación. Este ambiente se caracteriza por responder de una forma errática, exagerada, represiva e inapropiada a los eventos privados de un niño, el cual resulta ser algo muy desfavorable para los niños con vulnerabilidad emocional, pues no propicia un aprendizaje para llevársela bien con sus emociones, y que podría verse reflejado en una desregulación emocional en su vida adulta. Por otro lado puede que este tipo de ambiente pueda resultar poco negativo o incluso hasta positivo en niños que están preparados biológicamente para modular sus emociones, es decir que no tengan una vulnerabilidad emocional alta. Irónico.

Otras de las cuestiones que me parecen muy interesantes en la DBT es precisamente su programa de tratamiento, pues como ya se había mencionado, combina una terapia grupal con una individual, una complementándose de la otra. Es más, uno de los requisitos para aceptar a una persona en la formación de habilidades grupal es que también siga una terapia individual, pues cada terapia (grupal e individual) es solo una parte de la DBT y no el tratamiento total (aquí podemos observar una de las características de la dialéctica). Aunque la formación de habilidades se recomienda mantenerla en grupo por las múltiples ventajas que puede aportar por el hecho de estar en él, tales como la validación de otras personas en su misma situación, la formación de una fuerte comunidad de apoyo, entre otras; también es verdad que puede mantenerse de una forma individual, aunque así requiere de mayor esfuerzo por parte del terapeuta y por parte del usuario y es recomendable hacer ciertas modificaciones en el contexto terapéutico. Cabe destacar que también es muy recomendable que en un grupo de formación de habilidades haya 2 terapeutas o monitores, pues de esta forma agregaría aún más ventajas, principalmente, evitar el agotamiento o “quemarse” por parte de un terapeuta. La función de un segundo terapeuta también, es darle un equilibrio dialectico o síntesis al grupo, acercándose a los miembros y ofreciéndoles algunas explicaciones o ejemplos alternativos.

La DBT, en su programa de tratamiento, incluye módulos que contienen una serie de estrategias cognitivas y conductuales para el tratamiento de los problemas que presenta una persona con TLP. No nos enfocaremos en esta ocasión en lo que respecta a la fase de evaluación, pero cabe resaltar que al igual que otras terapias conductuales, tiene un énfasis importante y continuo en la recolección de datos pertinentes sobre las conductas que nos interesan (jerarquizándolas en orden de prioridad),misma que servirá para las fases posteriores.

De lo aún más interesante es que, la DBT, utiliza estrategias clásicas de las generaciones de terapia conductuales pasadas, como la TCC, pero también utiliza estrategias que no habían recibido mucha atención en estas mismas. Por ejemplo: la aceptación y la validación del usuario y las conductas como se presenta en el momento, el tratamiento de las conductas que interfieren en el proceso tratamiento tanto por parte del usuario como del terapeuta, la relación terapéutica como una parte muy importante y esencial y los procesos dialécticos. En otras palabras, bien se podría decir que la DBT busca la síntesis entre las tecnologías de cambio y las tecnologías de aceptación; mismas que se ven reflejadas en la formación de habilidades.

La relación terapéutica viene a cobrar gran sentido en esta terapia debido a que, en palabras de Linehan, con los sujetos que presentan conductas suicidas la relación es un ancla que los mantiene con vida y como una manera de mantenerlos en la terapia.

Por último, me gustaría mencionar a grandes rasgos, en qué consiste el programa de formación de habilidades psicosociales en DBT; esta formación está basada en lo que las personas con TLP se les dificulta o que carecen de habilidades:

La primera y más mencionada es que las personas con TLP se la ven difícil con la desregulación de las emociones y con una alta labilidad emocional, incluso las características conductuales como las impulsivas o las parasuicidas pueden entenderse como estrategias desadaptativas de regulación emocional, es decir, una forma de escape y evitación emocional, pero que a su vez son muy eficientes y claro, reforzantes. Para esto, existe un módulo diseñado para enseñarle a estas personas estrategias más adaptativas de regulación de las emociones.

Las personas con TLP también suelen tener problemas con sus relaciones interpersonales, tanto en el trato como en la dificultad para abandonar una relación, lo cual los lleva a hacer intentos desesperados y muy poco útiles para ser abandonados. Es por esto que en el programa también se incluye un módulo dedicado a la enseñanza de habilidades interpersonales más eficaces y adaptativas.

Otro módulo está dedicado a enseñar habilidades de tolerancia al malestar. Las personas con TLP presentan dificultades en la regulación de sus conductas como una manera de resolver problemas debido a no tolerar el malestar el tiempo suficiente como para llevar a cabo estrategias de solución más efectivas.

Para finalizar, otro módulo de esta formación tiene que ver con las habilidades de conciencia o Mindfulness, pues es común que presenten una desregulación del sentido del Yo como resultado de una inconsistencia y falta de predictibilidad de las emociones ante una misma situación, debido a la labilidad emocional. Es decir, es común que tengan sentimientos de vacío, no saber quién es, de despersonalización. Esta habilidad es una muy buena manera para experimentar y observarse conscientemente a sí mismos y al entorno. Aunado, forman el puente para llevar a la “mente sabia”: un concepto muy utilizado para referirse a la síntesis o integración de una forma de pensar y de ciertas habilidades que le acompañan.

A manera de conclusión, podemos observar que la DBT es una terapia que aunque puede ser flexible en cuanto el orden en que se desarrolla puede ser muy extensa, sus módulos pueden ser desde pocas semanas de duración hasta un año cada uno. Requiere de mucho esfuerzo por parte del usuario y del terapeuta. Sobre todo de una relación o alianza con el terapeuta y con los demás miembros del grupo, que en sí misma es demasiado benéfica para el usuario.

Para mi es una de las terapias más interesantes actualmente, de hecho se considera como una de las terapias con mayor evidencia empírica dentro de las terapias de tercera generación. La DBT a pesar de que fue diseñada y resulta ser muy eficaz para el TLP, actualmente ha ampliado sus horizontes y ha extendido su aplicación a trastornos de la conducta alimentaria, en problemas de abuso de sustancias y en problemas que presenten una desregulación de las emociones en general, arrojando resultados muy positivos también. Pero esto no quiere decir que ahí pare, por el contrario, se tiene que seguir investigando y estudiando. Por mi parte, no deja de impresionarme el uso de las estrategias, métodos y habilidades tanto de cambio como de aceptación y acción que se utilizan para estos casos, me instiga a seguir estudiando, aprendiendo y preparándome profesionalmente, algo que valoro mucho, que es muy reforzante para mí.

Espero que en mi calidad de estudiante y apasionado de la psicología pueda aportarles algo, lo que sea, para acercarse más al tema o para que puedan conciliar el sueño, incluso.

Nos leemos a la próxima.

¡Muchísimas gracias por tu aporte, compañero!

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