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Activación Conductual para la Depresión. Un ejemplo de la aplicación de sus principios terapéuticos


En esta ocasión, agradecemos la maestría de Moisés García, alumno de nuestra formación en Activación Conductual, con una experiencia clínica que queda bien reflejada en los siguientes diálogos que propone para introducir los diez principios terapéuticos.

¡Es un placer estar revisando tu participación en nuestra formación, compañero!

1. LA CLAVE PARA CAMBIAR CÓMO SE SIENTEN CONSISTE EN CAMBIAR LO QUE HACEN

-Cliente: Desde que murió mi mujer, es imposible vivir…, nunca volveré a ser el de antes.

-Terapeuta: Entiendo, no hay quien pueda encontrarse bien con lo que te ha pasado

- ¡¡¡Entiendo, entiendo…, todo el mundo me dice lo mismo: “pobre hombre, con lo que ha pasado”…!!! (mostrando un tono más de enfado que cualquier otra emoción)

-Es lo más probable, en nuestra cultura al menos: la mayoría respondemos con lo que sabemos o nos han enseñado; solemos hacernos cargo de que una situación tan amarga como la que te ha ocurrido no puede pasar sin sufrir…

-Pero no me sirve de nada que me entienda, el sufrimiento es mío…, está aquí dentro y no soy capaz ni de pensar en otra cosa ni de hacer nada…; sencillamente porque no tengo ganas…

-Es muy claro lo que me cuentas. También esperable. Pero yo quiero influirte en cambiar el orden: hacer aún sin ganas para que tengas o experimentes cosas hechas, porque –para mí también- “si no las hago, no están hechas”. Es más, sólo después de hechas es probable que vengan las ganas. Es decir, si esperamos que vengan las ganas para hacer las cosas, ni se hacen ni las ganas vienen.

-Sí, pero ¿qué cosas puedo hacer si no tengo ganas?

-Bueno, este puede ser el comienzo: podemos empezar a hablar de cosas, sólo de alguna cosa para empezar. Un buen comienzo si lo conseguimos….

2. LOS CAMBIOS EN LA VIDA PUEDEN LLEVAR A UNA PERSONA A ESTAR EN DEPRESIÓN

-Terapeuta: Lo que quiero decirte es que nadie, digamos normal, puede pasar por una pérdida como la que te ha correspondido sin sufrir. Sí, es normal adaptarse a ello sufriendo.

-Cliente: ¡Qué adaptación ni qué adaptación…! No me puedo adaptar a eso, es lo que yo quiero que entendáis…

- Y lo entendemos, aunque no podemos sufrir o experimentar lo que tú experimentas. De hecho, para adaptarte posiblemente has puesto en marcha todo lo que ya me contaste: no coger el tf., apenas salir de casa, pasarte las horas en el sofá chateando el televisor, comer poco y sin ganas…

- ¿Y qué otra cosa podría hacer?

-No lo sé, de momento no lo sé; es bueno que, de todas formas, ya empieces a planteártelo: “¿qué puedo hacer?”. Buena pregunta. De momento me gustaría que entendiéramos o compartiéramos “que lo que haces, o lo que has dejado de hacer”, es la opción disponible dadas tus circunstancias. No es que tu cerebro esté tan mal que te haya dado por el “no hacer” como solución ineficaz. Sí es cierto que tendemos a aliviar a corto plazo el malestar que sentimos como única opción disponible, y creo que no está funcionando.

-Estoy confuso, no sé si quieres decirme que no me queda más remedio que sufrir por lo que me ha pasado…, y no es de locos que me sienta mal…

-Bueno, lo puedo compartir: de acuerdo con lo que has concluido. Pero hay algo más: lo que haces es una manera de escapar a corto plazo del malestar, y no te está funcionando: estás sufriendo más.

-Puede ser…

- ¿Qué te parece si empezáramos a mirar a largo plazo en vez de mirar sólo el plazo corto?

- Sí, pero ¿cómo?

-Bueno, para eso tenemos que especificar conductas o acciones concretas, las que puedes hacer, si es posible empezando por las más sencillas, y has dejado porque te sientes mal.

- Esa qué sería, ¿la otra opción disponible?, siguiendo tus argumentos…

- ¡Bien!: me gusta que hables de la “otra opción disponible”, que entiendas conmigo otra mirada, a largo plazo, pero fijándonos en conductas concretas que están aquí, disponibles ya para llevarse a cabo, aunque no lo hagamos tan bien como nos gustaría… ¿Podemos empezar a hablar de cosas concretas?

3. SI QUEREMOS SABER LO QUE SERÁ ANTIDEPRESIVO, DEBEMOS CONOCER Y ACLARAR CON EL CLIENTE LOS ANTECEDENTES Y LOS CONSECUENTES DE LAS CONDUCTAS CONCRETAS

-Terapeuta: Hoy nos vamos a dedicar a conocer cómo son y cómo funcionan las conductas concretas que suponen tu depresión; para ello debemos fijarnos en las circunstancias que tienen lugar, como si fuera una película y estuviéramos mirando escena a escena cada momento importante…

-Cliente: no entiendo, ¿no querrás decir que mi depresión es de película?

-No, mira: de lo que se trata es de verlo como en las películas para entenderlo, entre nosotros, cómo funciona.

-Me parece un lío…

-Vale, dejémonos de explicaciones. Recuerda la última vez que te sentiste mal, más hundido y angustiado…, hoy o ayer… recientemente…

-Fueron tantos momentos…, el peor fue anoche.

-Vale, no me lo cuentes: sólo piensa en él como si lo hubieras grabado y se viera en la tv. ¿De acuerdo?

-Perdona, voy a cerrar los ojos para recordarlo, me concentro mejor…

- Muy bien… (varios segundos en silencio).

- Imaginándolo me encuentro peor.

-Lo sé, pero necesitamos aprender algo de ese recuerdo: Sólo imagínate cada parte que yo te nombro mientras yo escribo lo que me cuentas. ¿Qué día fue?;(…) ¿a qué hora, aproximadamente?; (…) ¿qué había pasado antes de encontrarte tan mal?; (…) mientras estabas así, ¿qué sentías, por dentro…?;(…) ¿qué pensabas, mientras te sentías así…?;(…) en concreto, qué estabas haciendo?; (…) ¿hacías algo para mejorarlo?: (…)si es así, ¿qué hacías?; (…)¿funcionó lo que hacías?; (…)y por último, ¿qué pasó después, cuando ese estado de malestar fue cambiando…?.

(Cada pregunta iba seguida por una afirmación del cliente para hacer la pregunta siguiente. Después el terapeuta le entrega lo que escribió en un registro que tenía marcados los apartados correspondientes a las preguntas realizadas. A continuación pidió al cliente que escribiera él, en el registro, sin salir del despacho, otra conducta importante donde se había sentido tan mal…Finalmente acordaron la realización del registro diario tal como se entrenó en la sesión).

4. ESTRUCTURAR Y PROGRAMAR ACTIVIDADES QUE SIGAN UN PLAN, NO UN ESTADO DE ÁNIMO

-Terapeuta: Para comenzar la activación, nombre que damos cuando nos referimos a actuar para salir del hoyo de la depresión, me gustaría plantearte un pequeño juego. Quiero que te imagines cómo has pasado, qué has hecho, los últimos días, dos o tres últimos nada más.

-Cliente: Es fácil imaginarlo. Con decir nada, o casi nada, ya está respondido…

-Bien, pero necesito un poco más de tu esfuerzo. Simplemente recuérdalo en tu imaginación: lo que hiciste desde que te levantaste hasta la hora de comer… (varias segundos de silencio); desde que se come hasta la hora de la cena…(varias segundos de silencio); desde que cenaste hasta que te acostaste en la cama (varias segundos de silencio). ¿Alguna conclusión?

-Sigo convencido que se puede llamar “nada”, o al menos “nada importante” lo que recordé…; me parece una mierda lo que estoy haciendo, no merece la pena vivir así…

-Ya, me doy cuenta. Ahora tenemos que seguir con lo nuestro (el terapeuta le entrega un papel y un boli). Bien, quiero que escribas 10 conductas, cuanto más concretas mejor, de lo que tú harías si estuvieras bien. ¿Qué hacías cuando no estabas deprimido? Recuerda todos los periodos del día, tal como te pedí que imaginaras…; yo estaré en silencio y distraído mientras escribes. Esfuérzate lo que puedas: sé que no es fácil.

(cinco minutos después)

-No me vienen más, no soy capaz de poner más de seis…

-Vale, inténtalo unos minutos más, no tenemos prisa. Recuerda lo que harías si estuvieras bien.

(cinco minutos después)

-Bueno, para que salieran diez me tuve que inventar las dos últimas: estoy seguro que ahora sería incapaz de hacerlas, imposible.

- A ver…, ¡bueno, las has escrito!; enhorabuena (el terapeuta sonríe más de lo habitual en esta sesión).

- Sólo pensar que tengo que hacer lo que te he escrito, me da un soponcio: me parece imposible volver a ser el de antes…

- Ya, pero ahí tenemos un plan. Cosas, actividades, acciones…, lo que se puede hacer y es concreto y específico. Ahí quería llegar. Ahora, de cada una vamos a concretar el cómo, la forma específica de realizarlas, etc. Tranquilo, vamos a empezar poco a poco. De momento me gustaría que escogiéramos tres, nada más. ¿Vale?

-No creo que pueda…

5. EL CAMBIO SERÁ MAS FÁCIL CUANDO SE VA DE MENOS A MÁS (APROXIMACIONES SUCESIVAS)

-Terapeuta: Esta semana, además de reiterarte la enhorabuena por haber hecho las tres que nos comprometimos, me gustaría añadir una más.

-Cliente: Pero si ninguna la llevé a cabo de forma completa, en los días que me había comprometido.

-Bueno, quizás también sea parte mía la responsabilidad: quizás tenemos que concretarlas, especificarlas mejor; también estudiar qué barreras han impedido hacerlo como habíamos previsto…

-No creo que pueda hacerlo mejor…

-Entiendo; en todo caso vamos a tomarnos los fallos como asuntos a reparar en vez de lamentarnos. Mira, quiero volver a fijarme en la actividad que pusiste de “ir a nadar”; estaba previsto ir tres veces durante la semana, y veo que sólo fuiste una. Está bien que hayas ido la vez que lo hiciste: ¿cómo fue?

-Bueno, me dio tanta vergüenza el primer día, saludar a la gente de recepción, al socorrista que me conoce tanto…; con lo que me gustaba nadar. Yo fui un buen nadador. Como te dije, llegué a federarme de juvenil, aunque ciertamente no gané ninguna competición relevante.

-¿Y cuánto tiempo nadaste? ¿cuántos largos hiciste?

-Nada, creo que no llegó a 30 minutos. No conté los largos. Eso sí, no paré para darme la vuelta en ningún recorrido: me daba miedo que me reconocieran. A pesar de que eché de menos no poder hacerlo, nadar como lo hacía antes…

-Veo que es importante para ti.

-Sí, lo echo de menos…

-También parece que te hacía sentirte muy bien.

-Sin duda, pero ahora, sin ganas, con miedo a que me vean…; lo que pasa es que a lo mejor no me importa tanto, nadar me refiero.

-Si fueses a una piscina que nadie te conoce, ¿te costaría?

-Mucho menos, también lo he pensado…

-Más en concreto, ¿qué has pensado?; ¿cómo podrías volver a nadar sin tener que saludar a nadie? ¿alguna piscina en concreto?

-Bueno, tendría que dejar de ir al club donde tengo tanto miedo…, había pensado ir a la pública de S. Andrés (la población más alejada de la ciudad, pero bien comunicada; pertenece a otro Ayto.)

-Puede ser una buena idea: siempre y cuando nos lo tomemos por un comienzo más fácil. Entre nuestros objetivos está que vuelvas a tu club, que saludes como antes lo hacías porque también eso es importante. Pero podemos empezar por un poco menos. En concreto, qué te parece ir dos días, uno menos que lo planteado en la consulta anterior. Más tarde volveremos a poner tres o más si funciona.

-Bueno, parece más fácil, quizás sí pueda.

-Bien, me alegro. Quiero que concretemos lo siguiente: qué día y qué hora; además, vamos a acordar el tiempo mínimo que vas a estar nadando o, si quieres, los largos que vas a hacer. ¿De acuerdo?

6.PRIORIZAR LAS ACTIVIDADES MANTENIDAS POR REFUERZO NATURAL

-Terapeuta: Me gustaría que me contaras algo más de esas cosas que tanto te gustaban y que parece que ahora no consigues hacerlas…

-Cliente: No sé si no será peor…, me parece que va aumentar mi angustia pensando en alto cuánto he perdido…, no sólo a ella…, también la vida tan estupenda que tenía.

-Cuéntame, ¿cómo era esa vida?, en concreto, ¿con qué disfrutabas?

-Con todo…, Ir a nadar, como ya te dije…; la partida de los domingos en el casino…, tomar los vinos cuando salimos del trabajo, los viernes para celebrar el fin de semana… “qué recuerdos…” (parece emocionado: unas pocas lágrimas salen por sus ojos; el terapeuta le acerca la caja de los pañuelos de papel sin aludir a su llanto).

-Pues parece interesante…; es más, ¿me puedes aclarar por qué te gustaban esas cosas?

-Yo diría que porque sí, las hacía con gusto, ya está…; no sé por qué me importaban, tal vez porque yo estaba bien, sin esta tristeza insoportable que me arrastra…

-Puede ser, pero a mi entender son más importantes de lo que parece. Es más, voy a intentar que se empiecen a colocar en nuestro menú de actividades a realizar e ir acercándonos a ellas poco a poco…

-Si pudiera…; ¿cómo lo vamos a hacer?

-Otra vez te veo responder con una buena pregunta: cómo hacerlo. Si te parece vamos a concretarlo: primero escoger una o dos por las qué empezar, y después ir especificando la forma de hacerlo…

7. ACTUAR COMO UN ENTRENADOR

-Cliente: están bien esos consejos, eso de que vaya haciendo lo que hacía cuando estaba bien, pero no puedo: sencillamente porque antes estaba mi mujer, era la fuerza para hacer todo con normalidad, y ya no está; no puede estar, ¿me entiendes? Y yo no puedo tener la fuerza cuando la fuente para darla está muerta (se emociona, hay muestras de llanto).

-Terapeuta: Es evidente lo mal que te estás sintiendo…; creo que me puedo meter en tus zapatos y al andar con ellos veo que es muy difícil. Nos va a costar. Pero, ¿sabes una cosa? (el terapeuta coge ambas manos del paciente con las suyas, le mira fijamente a los ojos y le habla bajo, lento y con énfasis): “lo vamos a hacer”. Nos va a costar, pero tenemos que actuar y hacerlo, aún con ese pensamiento: “no puedo”. Mira, ¿ves cómo estoy cogiendo tus manos?

-Sí, claro…

-(el terapeuta suelta las manos del cliente) Si haces el favor, coge mis manos (el cliente las coge); bien, ahora mantén mis manos cogidas mientras repites en silencio “no puedo coger tus manos”.

(el cliente actúa tal como se le indica).

-Terapeuta: Como ves, a veces podemos hacer cosas mientras la mente dice “no puedo”. Bien, ahora vamos a concretar cómo ir acercándonos a esas conductas que recordaste hace unos minutos. Vas a empezar poco a poco, nos va a costar…; te va a costar mucho pero “pudiendo”: porque el “no puedo” es sólo un pensamiento, y no lo vamos a permitir que autorice o rechace lo que tienes que hacer. Quiero que sepas que el “no puedo” que expresas sólo es una barrera pero la vamos a saltar, o vamos a ir con ella a hacer lo que señalemos en nuestro equipo, que formamos tú y yo.

8. EL ENFOQUE DE LA TERAPIA ES EMPÍRICO: OBSERVANDO LO QUE FUNCIONA Y LO QUE NO SE ESTRUCTURAN LAS ACTUACIONES U OPERACIONES DEL CLIENTE

-Terapeuta: Leyendo tu registro de actividades, me doy cuenta que al final conseguiste ir una vez a la piscina esta semana, cuando nos habíamos plateado dos veces al menos; ¿qué me cuentas al respecto?

-Cliente: como se ve en el registro, además de no ir, me quedé en la cama y me parece que estoy yendo hacia atrás.

-Quizás no hemos planificado bien esta actividad; aunque también veo que tal vez el que fallé fui yo al dejar un poco de lado esas horas muertas…; tenía que haber visto que estaban sin programar…

-Al final voy a tener razón y lo que pasa es que no puedo hacerlo…

-Ya, entiendo que puedas estar algo desmoralizado; creo que tenemos que aprender. Veamos: el caso es que en vez de ir a la piscina te quedaste en la cama; ¿alguna idea de cómo afrontar esta dificultad?

-Como no me ponga tareas también por la mañana, seguro que voy a fallar otra vez…

-Muy buena interpretación. Veamos, ¿qué te parece si marcamos un horario máximo de levantarte por la mañana y para ello fijas con el móvil la alarma para despertarte…? Además, tenemos que concretar cómo actuar, o cómo pasar esas horas posteriores hasta la comida.

-Lo del móvil ya lo había pensado…; pero si cuando me levante tengo demasiadas cosas planteadas, tal como soy, también me agobio…, me entra el miedo de que no puedo con todo y al final no hago nada.

-Está bien, muy bien, saber cómo es tu experiencia. Vamos a intentar marcar unas cosas o actividades mínimas, día a día. Empezamos.

9. ¡NO DIGAS, HAZLO!

- Cliente: …Sí, cuando estaba bien pensaba mucho en incorporarme a una ONG, hacer algo de voluntariado. Pero creo que no me entiendes: ahora no soy capaz, sería espantoso sólo pensar en tener que ayudar a alguien cuando soy yo el que está tan jodido…; que no, que no voy a poder.

- Terapeuta: ¿qué pasa por tu mente ahora para tener que llegar a esas conclusiones?

-Pues que tengo que estar con gente, ser capaz de hablar, seguro que hacer algo para quien está tan mal como yo…, es como querer curar la fiebre con más fiebre.

-Vale, entiendo lo que me dices; además tu metáfora es buena para explicarte. ¿Si estuvieras bien, digamos menos depresivo, te incorporarías a un servicio de voluntariado?

-Ya te dije que siempre me ha importado; pero no ahora. Necesitaría fuerzas que no tengo.

-¿Para?

-Pues aunque sólo fuera para hablar. Ya sé que no apruebas cómo lo digo, pero no puedo.

-No puedes hablar, de acuerdo. Veamos. Si te diera por “intentar” acercarte o iniciar algo con una ONG, ¿por dónde hay que empezar?; de otra manera: imagínate que yo te pregunto, y lo estoy haciendo, si yo quiero incorporarme a una ONG para colaborar, qué tengo que hacer?

- Pues ir por allí, o informarte por internet…o llamar por tf….; no sé…; como tú me dices muchas veces, moverte. Pero yo no puedo.

- Sí puedes. Pero eso es otro asunto, no voy a enredarte… Si no entiendo mal, podría informarme, p.e., buscar una dirección y llamar…

- Tú sí, yo no creo que pudiera…

-Ya…, ¿alguna ONG donde has pensado, o pensaste cuando estabas bien, en ayudar o incorporarte?

- Que no voy a poder…; hace años quise informarme en el Teléfono de la Esperanza; un compañero de trabajo está yendo por allí y siempre contó que le gustaba lo que hacía, aunque era muy duro.

- Posiblemente sí, será duro; también por ello más meritorio hacerlo, me parece. ¿Te manejas con internet?

-Sí, claro, me paso horas deambulando sin hacer nada de interés…, en fin, otra manera de evitar, como tú me has enseñado…

- Está bien que lo entiendas como yo, cómo funciona en tu problema deambular por internet. Pero vamos a lo nuestro. Ven (el terapeuta se levanta, acerca con su mano al paciente a su sillón, el paciente se sienta dando la vuelta a dicho sillón y poniéndose delante del ordenador del terapeuta): busca la dirección y tf. del Teléfono de la Esperanza en esta ciudad (el paciente, en pocos minutos, lo encuentra, apunta a petición del terapeuta el teléfono y vuelve a su sitio). Ahora vamos a hacer lo siguiente: ¿tienes el móvil ahí?

-Sí claro, siempre lo llevo conmigo.

-Vale, ahora vas a llamar.

-Pero…, ¿qué voy a decir?; no me sale nada.

-Si fuese yo el que llamase para interesarme por lo que allí se hace, ¿qué preguntaría?

-Pues no sé…, que te informen de horarios…, cuándo pueden atenderte para pasar por allí…

-Vale. Ahora me voy a hacer el desentendido, como si no estuviese aquí y tú vas a llamar para informarte; con eso basta.

- No sé…, es muy difícil…

-Lo sé; venga: ¡a llamar! (el terapeuta se da media vuelta en su sillón y el paciente llama por tf.)

10. DETECTAR DIFICULTADES ACTUALES O PREVISIBLES PARA LA ACTIVACIÓN

-Cliente: …está claro que cuando tenga fuerzas voy a tener que hacer por mi cuenta todas las tareas domésticas que ahora me hacen mis hermanas…; sabes que no tengo fuerzas…, pero además no sé por dónde empezar…

-Terapeuta: déjeme aplaudir la línea que has tomado; entiendo que te planteas volver a ser el de antes, digamos autónomo e independiente para hacer tu vida.

-Tarde o temprano me tengo que poner con ello, pero soy un inútil…; ahora lo digo en serio, no es tanto por mi depresión, mis pocas ganas…, es que ¡no sé hacer nada!

-¿Qué tendrías que hacer?

-Pues todo: la colada, planchar, la comida…; lo peor es la comida…; para que no lo hagan mis hermanas casi todos los días como fuera, también cenar…; sólo pensar que tengo que hacer comidas…, no sé cómo…

-Parece que lo que más te fastidia es hacer comidas porque no sabes cocinar, aunque también parece que es lo más urgente, o importante en estos momentos.

-Si…, me vuelvo loco sólo pensándolo…

-Ya…, ¿qué me aconsejarías si a mí me pasara algo parecido con la comida…?

-Pues…, no sé…aprender a cocinar…, por lo menos lo básico…

-Sí, parece que si no sabemos, ni tú ni yo, alguien nos tendría que enseñar. Ahora vamos a ser prácticos. ¿Alguna sugerencia para aprender?

-No sé, si se lo digo a mis hermanas, aunque les pareciera mal por no dejarlas que lo hagan ellas…quizás me enseñarían, lo básico, al menos…

- ¿Entonces?

-Sí, ya sé por dónde me estás llevando.

-En resumen: tenemos que concretar lo que vas a decir a tus hermanas, por dónde empezar a ayudarte inicialmente, tal vez por la cocina, y si es posible a la vez empezar a que te enseñen otras pequeñas cosas, como poner la lavadora…

-Sí, puede ser…, pero no sé si seré capaz…

-Vale. Ahora concretamos por escrito, a modo de guión para “negociar” con tus hermanas: cómo empezar a que te ayuden lo básico de alguna comida y poner la lavadora. Creo que para una semana incorporar estas dos actividades a nuestro “menú de activación” podría ser interesante. Vamos.

Moisés es alumno de nuestra formación en Activación Conductual para la Depresión, haz click en la imagen para ver por qué más de 80 alumnos/as han confiado en nosotros.

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