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Activación Conductual en Depresión. Un ejemplo de su aplicación, por Moisés García


Nuestra formación pretende que el alumnado se forme de manera práctica, por eso a menudo pedimos la entrega de ejercicios de desarrollo, mediante los cuáles se puede ejercitar la capacidad de emitir diferentes respuestas en función de los fines terapéuticos.

En este caso, os transmitimos uno de esos ejercicios, a los que Moisés dio una respuesta ejemplar, que no podemos evitar compartir con vosotros, gracias a su increíble disposición y voluntad.

Aprovechamos para agradecerte, Moisés, tu confianza, ya que nos sigues desde que empezamos y sigues apostando por nosotros :)

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Se pide al alumno que responda a las siguientes cuestiones de manera elaborada:

Aporta un ejemplo propio de “Hipocresía Emocional” que pudiera entender un cliente que acudiera a consulta con comportamientos depresivos.

- Cliente: ¿quieres decir que me comporte como un fariseo? Si no, ¿para qué voy a fingir que estoy normal, incluso contento, cuando estoy siempre triste, incluso enfadado…?.

- Terapeuta: Claro que puedes sentirte como manifiestas…, y entiendo que no te guste nada. Pero puede que sirva, que sea útil. Dejémoslo en que así, mostrándote en público como si estuvieses menos mal y no tan enfadado, es más fácil que no se premie tanto a las emociones depresivas.

- Cliente: No entiendo, ¿me quita la depresión hacer teatro, como si estuviese bien?

-Terapeuta: No creo, pero ayuda. Mira: conozco una mujer que trabaja en una empresa informática muy prestigiosa en esta ciudad; cobra un buen sueldo y el trabajo no es demasiado complicado, ni cansino. Sólo que su jefe saca de quicio a todo el mundo: es arrogante, pegajoso, demasiado meticuloso y cuanto más le llevan la contraria peor. Mi conocida ha visto muchos problemas en sus compañeras: una de ellas está de baja porque no aguanta la presión que está recibiendo. Cuando mi conocida tiene gestiones con su jefe, esta mujer asiente, o niega si es oportuno, pero respondiendo con frases cortas, y no entra nunca “al trapo”; en ese aspecto es hábil. Según manifiesta, le gustaría decirle a su jefe que no le soporta, que es impresentable. Sería lo más justo y consonante con sus ideas. Pero aprendió que no funciona.

“Las aproximaciones sucesivas nos servirán para conseguir metas complicadas”. ¿Estás de acuerdo con ésta frase? Pon un ejemplo propio que puedas usar en consulta.

Efectivamente, ir paso a paso (y en función de los resultados plantearse el siguiente) es la opción más recomendable.

Por ejemplo, si alguien quiere “ligar” es improbable que le aparezca “del cielo” la mujer deseada y se quede enamorado para siempre… Sólo yendo de poco en poco, y en función de lo que se aprenda marcar el paso siguiente, podrá conseguir algo. Puede empezar por salir un día a la semana por las salas donde están conocidas y que a su vez tienen sus amigas; puede llamar por tf. y quedar con alguna o algunas de su cercanía social. También acercarse por entidades sociales donde siempre le gustó participar como voluntario. Los resultados de cada paso y el empeño en realizar nuevas acciones como consecuencia, es la forma más eficaz de abordarlo. Y los resultados de cada paso, también, enseñan el paso siguiente.

Imagina que en consulta un cliente con conductas depresivas te expresa lo siguiente: “Quiero dejar mi trabajo pero no puedo, no me siento con fuerzas”. Redacta 3 contestaciones que cumplan con diferentes funciones.

CONTESTACIÓN 1

- Terapeuta: Si no te entiendo mal, estás convencido de que quieres dejar tu trabajo y lo que pasa es no sabes cómo hacerlo, qué pasos dar…¿estoy en lo cierto?

- Cliente: Sí…, o no…; la verdad es que exactamente no sé qué es mejor…; lo que quiero decir es que no hago más que darle vueltas y todo el día pensando en ello…; ahora precisamente casi ni puedo atenderte con lo que me decías porque otra vez dándole vueltas…

- Terapeuta: O sea, como “rumiando”, dando vueltas a ello sin parar…; veamos: ahora me quedo en silencio; cuando lo haga quiero que cierres los ojos y sólo observes lo que pasa por tu mente, siendo consciente de lo que piensas y si puedes no trates de “hacer nada”, como un espectador en una película…; (unos minutos después) ahora quiero que simplemente atiendas a tu respiración y cuando ésta sea el centro de tu atención: cuenta las respiraciones, 10 en total y en sentido inverso, de 10 a cero…; avísame cuando llegues 0;

- Cliente (unos minutos después): llegué a cero

-Terapeuta: Vale, ahora abre los ojos y fíjate dónde estamos, el sitio y los objetos, como son nuestras figuras de personas, lo que hay aquí y ahora…; (un minuto después, mientras el paciente observa en silencio la sala y las cosas que está viendo); bien; ¿qué hemos hecho?

De esta manera el terapeuta maneja en directo la rumia y posteriormente esquematiza los pasos dados para que él lo utilice en su vida real; para finalizar vuelve al punto de la conversación donde el terapeuta observó la respuesta problema que se está gestionando).

Aquí el terapeuta maneja la expresión “Quiero dejar mi trabajo pero no puedo, no me siento con fuerzas”, como una rumia dada la respuesta del paciente; se podría añadir un análisis funcional en consulta, antes de gestionarla directamente (con lo cual el terapeuta estaría seguro de esta función, evitativa, que cumple la respuesta cognitiva-rumia); p.e. ¿qué pasa antes cuando tienes esta preocupación?, ¿dónde suele ocurrir, en qué horas?; ¿Qué consecuencias tiene pensar así?; ¿qué pasa después?; ¿qué está impidiendo hacer o conseguir estas rumias?

CONTESTACIÓN 2

- Terapeuta: Si no te entiendo mal, estás convencido de que quieres dejar tu trabajo y lo que pasa es no sabes cómo hacerlo, qué pasos dar…¿estoy en lo cierto?

-Cliente: Sí, es un problema…; lo que siempre he pensado que podría ser el principio de la solución: dejar mi trabajo; me lío en cómo hacerlo…; he consultado con el sindicato, con un abogado amigo de la familia…; todo el mundo lo tiene claro menos yo. Soy un cobarde…

- Terapeuta: Vale. También me doy cuenta de la controversia en la que te encuentras: tienes claro lo que quieres hacer pero no sabes cómo o no te decides porque temes las consecuencias…

- Cliente: Sí…, y sé que son pijadas…; si se lo digo primero al jefe y entonces les parece mal a los compañeros…; o si se lo digo al encargado y se entera el jefe y se enfada conmigo…; o simplemente cómo van a reaccionar por dejar ahora mi trabajo, la faena que hago en la empresa…; cómo hacerlo sin hacer daño…; la verdad es que estoy hecho un lío.

-Terapeuta: Vamos a intentar algo parecido a resolverlo como un problema externo, algo que está ocurriendo a otro pero en unas circunstancias exactamente idénticas a las tuyas. Empezamos. Toma este papel y el lápiz. Ahora quiero que apuntes ,”en concreto, ¿cuál es exactamente el problema?

- Cliente: Bueno ya te lo he dicho, el problema es que…(el terapeuta interrumpe)

-Terapeuta: Sí, yo ya te entendí; pero quiero algo más; piensa unos segundo y responde escribiéndolo de la forma más concreta que puedas a esa pregunta; yo voy a mirar para otro lado; cuando lo hayas escrito me lo dices (el terapeuta se da media vuelta mirando su propio ordenador)

- Cliente: No sé si vale así…

- Terapeuta: (El terapeuta toma el papel, lo lee despacio y en alto); me parece bien, lo entiendo. Ahora quiero que pongas cosas concretas que puedes hacer para resolverlo, cuantas más, mejor…; por lo menos vamos a poner diez; si es posible después seguimos ampliando; p.e., mandar una carta a la dirección tras consultar a tu abogado cómo redactarla…; venga, empieza. Vuelvo a hacerme el distraído y cuando hayas terminado, me avisas.

De esta manera el terapeuta continúa con el procedimiento, teniendo como hipótesis de dicha expresión que de lo que se trata es de un problema de tomar decisiones y elegir acciones o soluciones para ponerlas en marcha. Y por esto es por lo que entrena el método directamente (actuando con la estrategia, más que enseñarla teóricamente).

En cada paso, el terapeuta se asegura que ha escrito conductas concretas, factibles, y se relaciona con el cliente en la estructura de “una estrategia de solución de problemas”: Definición del problema +”lluvia de ideas” de soluciones posibles (concretas y bien definidas) + consecuencias (concretas y bien definidas) + estrategias de afrontamiento alternativas si ninguna acción resulta eficaz. Así, queda escrito un guión de actuación, el cual también se puede modificar si el cliente tras estudiarlo considera mejoras que añadir.

Por último, el procedimiento funciona si el terapeuta se implica, refuerza cada avance, discrimina estimulación para que lo apuntado sea plausible, concreto y observable, y si consigue llegar al final integrando todos los pasos. De aquí se derivarían conductas concretas a añadir en su agenda hasta la sesión siguiente.

CONTESTACIÓN 3

- Terapeuta: Si no te entiendo mal, estás convencido de que quieres dejar tu trabajo y lo que pasa es no sabes cómo hacerlo, qué pasos dar…¿estoy en lo cierto?

- Cliente: Y no sólo eso…; tampoco tengo fuerzas para arreglar la casa e irme a vivir solo, en mi casa, como antes cuando estaba bien…; son tantas cosas…,

- Terapeuta: ¿A qué te refieres con tantas cosas?

- Cliente: Pues que son muchas las cosas que no hago porque no tengo fuerzas…

- Terapeuta: O sea, que si las tuvieras, lo harías: dejar el trabajo, volver a vivir solo en tu casa… Me parece que son las cosas que hacías cuando estabas bien; o que seguirías haciendo si estuvieses mejor, con ánimo. ¿Es así?

- Cliente: Claro, no tengo fuerzas para nada…

- Terapeuta: ¿Y qué impide el trabajo que si lo dejas podrías hacer?

- Cliente: Me podría jubilar, me vendría bien hasta para mi salud, pero si lo dejo no sé cómo ocupar tanto tiempo sin hacer nada…

- Terapeuta: Ahora lo entiendo mejor; me lo has aclarado. Vamos a empezar por hacer una lista de actividades que harías si tuvieras fuerzas…; de ahí iremos marcando una agenda inicial por dónde empezar. Iremos despacio, poco a poco, si es posible para que se puedan hacer las primeras cosas importantes “aún sin ganas”. Tomo este papel y este lápiz. Empezamos…

Esta muestra mantiene como hipótesis “el trabajo como evitación”: para no hacer lo que mejoraría su vida (jubilándose…). Por tanto, de lo que se trata es de validar inicialmente y poner alternativas de activación, procurando reforzar estas (declarar cosas que hacer y reforzarlas es el objetivo). No conviene caer en reflexividad sin fin alguno: buscar los motivos, lo que ha significado el trabajo para él, por qué ahora quiere dejarlo, etc. Parece también que una muestra del trabajo como evitación es su conducta en la sesión: “decir que quiero dejar el trabajo y no puedo” posiblemente para evitar la línea que estaba marcando el terapeuta (de acción concreta y no de reflexividad) y mostrando esta respuesta verbal en forma de queja para obtener el refuerzo atencional que, probablemente, ya está instalado en su historia particular. Las respuestas en la sesión son representaciones de las que ya exponen en la vida cotidiana.

“La rumia es normal para una persona que tenga comportamientos depresivos y no hay que intervenirla, ya que será extinguida al no reforzarla”. ¿Dirías que es cierto? ¿Hasta qué grado? Justifícalo.

Si consideramos que la extinción es una forma de intervenir, SIEMPRE hay que intervenir en la rumia. Reducida y sintéticamente, esta versión de la rumia deja dos posibilidades:

(a) La rumia es una forma de evitación y el/la terapeuta ha de estar atento, probablemente empezando por permitir e incluso provocar su ocurrencia en consulta y así empezar a conocer su función. Es cierto que aquí el no reforzarla ya desde el inicio de su presentación cobra privilegio y la consecuencia operante que ha de aplicar es la extinción directa (sobre todo no reflexionar con el paciente con el contenido de la rumia);

(b) La rumia es una forma de comunicación, queja, cuya función principal es lograr ser entendido y bien atendido; importante, en este caso, que la sesión terapéutica sea una oportunidad para tener una relación alternativa a su respuesta rumiativa. Tanto mostrando que hay formas alternativas de pedir lo que se desea, como (sobre todo) el “hacer” (actividad) para obtener atención como consecuencia.

De esta forma se muestra que no funciona rumiar con fines de quejarse para evitar el hacer: un “hacer” que traerá un beneficio doble (la atención social y el refuerzo derivado de la conducta activada).

“Centrarse en la tarea, hará que la rumia aumente porque el cliente seguirá dándole vueltas a las cosas que le agobian y le desagradan”. Posiciónate al contrario de ésta frase y justifica cómo podría darse el efecto contrario.

Fundamentalmente la rumia se mantiene o aumenta debido al refuerzo verbal que provoca evitar un material doloroso (verbal y emocional) que se está experimentando.

Tranquilizar a corto plazo, normalmente con pensamientos alternativos o incompatibles con el contenido verbal, es el logro que se pretende, y con frecuencia funciona: se tranquiliza a corto plazo (refuerzo negativo)=aumenta probabilidad de su aparición en el futuro; un cierto alivio inmediato sí se consigue, pero con elevados costes (no obtener lo que supone el “hacer” que está impidiéndose por la rumia y nuevas apariciones del material doloroso en el futuro). Valdría el dicho “pan para hoy, hambre para mañana”.

Sin embargo, cuando nos centramos en el presente, en lo que estamos haciendo aquí y ahora, en el instante, siendo este presente el primer plano de atención, no se puede tranquilizar el contenido de la rumia, y no haciéndolo no se refuerza (o sea, todo lo contrario de cuando se “rumia”). De esta forma alternativa reforzaríamos la atención al presente (la rumia siempre se canaliza con contenidos del pasado y/o del futuro) y sobre todo la acción que se está realizando (permitiendo el refuerzo natural de lo se está haciendo).

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Hasta aquí su respuesta a nuestras preguntas, que forman parte de nuestra formación en Activación Conductual para la Depresión.

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