• Victoria Cassani

Primeras pinceladas prácticas: reflexión sobre la intervención en un caso de depresión desde Psicote


Mi nombre es Victoria, estudio el Grado de Psicología a través de la UNED y estoy únicamente a tres asignaturas de acabar un largo camino repleto de estrés, lágrimas e infinitas horas de estudio pero, sobre todo, de pequeños logros que a día de hoy fortalecen mi vocación por este mundo y mi deseo de poder dedicarme de lleno a él.

Actualmente y al mismo tiempo que estoy dando los últimos pasos para conseguir el título que acredite oficialmente que soy psicóloga, tengo la suerte de estar cursando el Máster en Terapias Contextuales y de Tercera Generación que este año se está llevando a cabo en Granada. Gracias a que mi tutor de prácticas presenciales, Miguel Valenzuela, me animó a enfrentarme a mis miedos y matricularme en la que es la tercera edición de este máster, estoy teniendo la oportunidad de tener un primer y detallado contacto con un enfoque terapéutico que, a mi entender, pasa demasiado desapercibido durante la enseñanza programada en el grado a pesar del extenso apoyo empírico que lo respalda.

Desafortunadamente y al igual que todos los compañeros/as que están a escasos meses de terminar la carrera, me encuentro en un punto en el que mi ansia por adquirir experiencia práctica crece por momentos y me aterra pensar que, por mucha formación teórica que haya adquirido, ante cualquier paciente que se me ponga por delante me sentiría atada de pies y manos.

Es por ello que valoro y agradezco tanto la preparación práctica presencial que me ha aportado Miguel en el Gabinete Ítaca (Córdoba), como la formación online que a día de hoy recibo de la mano de José Olid, psicólogo y docente (Málaga). Durante este último mes y bajo su supervisión, he podido escuchar un total de nueve sesiones realizadas con un paciente que al llegar a consulta presentaba signos de depresión y cuya intervención se ha basado tanto en los principios de la Activación Conductual (AC) como de la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP). Esto me ha supuesto un primer acercamiento a un proceso terapéutico real de principio a fin a través del cual he podido analizar las conductas del paciente, las del terapeuta, mis propias emociones y, ante todo, he visto mucho más clara la relevancia de saber llevar a término un buen Análisis Funcional.

Alejandro llegó a consulta con el estado de ánimo por los suelos.

Hacía poco tiempo que había terminado una relación sentimental un tanto tormentosa, según relataba, la cual había durado cuatro años y de la que hasta ese momento no había conseguido desligarse del todo al seguir manteniendo contacto con dicha expareja.

Por otra parte, en el ámbito laboral no se encontraba tampoco satisfecho ya que, aun habiendo tenido la oportunidad de adquirir suficiente experiencia práctica trabajando de lo que había estudiado no solo en España, sino también en otro país (con la dificultad que conlleva adaptarse a las condiciones laborales y a un nuevo idioma), había perdido la ilusión y las ganas de seguir formándose en este aspecto a pesar de asegurar que es su vocación.

Asimismo, relataba que la mayor parte del día lo pasaba metido en su cama, que no respetaba el horario habitual de comidas, que había perdido el hábito de ducharse diariamente y que el insomnio lo visitaba casi cada noche. Para terminar, evitaba mantener el contacto con su padre y apenas llevaba a cabo planes con sus amigos, los cuales terminaba cambiando o cancelando en la gran mayoría de ocasiones.

Cada uno de estos aspectos se categorizan, según FAP, como “problemas en la vida diaria” del paciente y nos proporcionan las primeras claves a tener en cuenta de cara a hacernos una idea de cómo encauzar la futura intervención y a establecer los objetivos que se quieren alcanzar mediante la misma.

Las conductas que se han mencionado, entre otras, suponen un ejemplo de un comportamiento caracterizado esencialmente por un patrón de evitación que se encuentra bajo el control de estímulos aversivos. Así, Alejandro contestaba siempre a su expareja para aliviar momentáneamente la sensación de ansiedad que le producía pensar qué pasaría si no lo hacía, evitaba pasar tiempo con su padre y con sus amigos porque no quería que notaran su incomodidad y le preguntasen sobre temas que no le apetecía tratar, se metía en la cama para no afrontar situaciones que le generaban ansiedad y no buscaba trabajo por temor a que se reprodujese su experiencia anterior.

Dado que desde FAP es primordial observar de manera concienzuda el comportamiento de la persona durante las sesiones, las Conductas Clínicamente Relevantes (CCR) nos ofrecen información que resulta de especial importancia dentro de este contexto.

Algunos ejemplos de las mismas serían los siguientes:

CCR1

  1. Alejandro refería de manera reiterada quejas sobre la actitud de su expareja y a su vez sentimientos de culpa y frustración al no verse capaz de ignorar sus mensajes.

  2. Verbalizaba que no paraba de pensar en sus problemas y de “dar muchas vueltas a la cabeza”.

  3. Expresaba que sentía miedo de volver a trabajar y de revivir de nuevo la rutina casa – trabajo que tanto le había angustiado meses atrás en el extranjero.

CCR2

  1. Alejandro reconoció la necesidad de volver a sentirse motivado por su profesión y más adelante reportó que cada vez tenía más ganas de trabajar.

  2. También verbalizó que deseaba volver a realizar actividades o de acudir a lugares que antaño asociaba con su expareja.

  3. Conforme transcurrieron las sesiones comenzó a reportar con más frecuencia sentimientos positivos que surgían al enfrentarse a situaciones de incertidumbre (que anteriormente evitaba) y pidió explícitamente al terapeuta que aumentase el abanico de actividades semanales a realizar.

Considerando las características de la persona y sus circunstancias actuales se optó por llevar a cabo, en conjunción con FAP, una intervención basada en Activación Conductual, cuya finalidad es aumentar la realización de actividades que proporcionan placer al paciente o le hacen sentir productivo, incrementando de esta manera el refuerzo positivo que recibe mientras que al mismo tiempo el refuerzo negativo (que mantiene el patrón de evitación) va disminuyendo.

El procedimiento consistió en elaborar cada semana, con la ayuda del terapeuta, un planning en el que estuviesen recogidas las actividades que se debían realizar diariamente, pudiendo éstas sustituirse por otras siempre y cuando tuviesen la misma funcionalidad. De esta manera, Alejandro empezó a cumplir una rutina que incluía, entre otros objetivos, acudir al gimnasio con regularidad, pasar tiempo con familia y amigos, jugar a videojuegos, dibujar, buscar trabajo, ducharse diariamente, comer a horas concretas y dormir lo suficiente. Esta intervención persiguió no solo reestablecer la dinámica vital de Alejandro, sino que cada actividad se pudiese convertir en un momento dado en una conducta de bloqueo que pudiese llevar a término cuando le asolasen pensamientos negativos y ganas de aislarse (ej: me encuentro agobiado y quiero meterme en la cama - conducta de bloqueo: me pongo las zapatillas y salgo a andar).

Durante los 6 meses que duró este proceso terapéutico, Alejandro fue experimentando poco a poco un avance muy palpable. Cabe destacar que su actitud y disposición fueron excelentes, constituyendo un aspecto clave no solo en su propia mejoría sino también en la relación de confianza que se estableció con el terapeuta. Con el fin de registrar dichos avances de manera objetiva y concisa, en cuatro momentos distintos de la terapia se cumplimentaron las siguientes escalas:

  • Behavioral Activation for Depression Scale: BADS (Kanter et al., 2007. Adaptación al español de Barraca, Pérez Álvarez y Lozano Bleda, 2011): incluye cuatro subescalas que cuyos ítems versan sobre activación, evitación/rumia, afectación en el trabajo/educación y afectación de la vida social.

  • Environmental Reward Observation Scale: EROS (Armento y Hopko, 2007. Adaptación al español de Barraca y Pérez Álvarez, 2010): su función consiste en valorar el aumento tanto de conductas como pensamientos positivos que se derivan de las experiencias reforzantes provenientes del entorno.

  • Reward – Probability Index: RPI (Carvalho et al., 2011. Traducción al español de Barraca y Pérez Álvarez, 2015): mide el número de reforzadores potenciales, su disponibilidad, la capacidad para obtener refuerzo y la exposición a eventos aversivos.

Se pudo comprobar que todas las puntuaciones variaron positivamente a lo largo de la terapia en consonancia al cambio de comportamiento de Alejandro.

No obstante, este aspecto se vio especialmente reflejado en las Instantáneas Vitales de FAP que éste tuvo que cumplimentar al inicio de cada sesión terapéutica.

La Instantánea Vital es un autorregistro sobre satisfacción personal en diferentes áreas (satisfacción con la vida, cuidado personal, propósitos, relaciones familiares, amistades, etc.) que incluye ítems que deben ser puntuados del 1 al 10, con cuyos datos se elabora una gráfica que permite visualizar de un modo más directo y objetivo tanto los avances como los retrocesos en la vida diaria de la persona que acude a consulta. Las puntuaciones que Alejandro otorgó a cada uno de los ítems fueron variando de manera progresiva y ascendente conforme fue transcurriendo el tiempo.

A modo de ejemplo, en la primera sesión las puntuaciones oscilaron entre el 1 y el 7, habiendo puntuado la mayoría de los ítems con un 3. En la última, sin embargo, la puntuación más baja fue un 7 mientras que la más alta fue un 9, otorgando un 8 a la mayoría de ítems. Así, la puntuación total pasó de 88 en la primera reunión a 185 en la novena, destacando el hecho de que ésta última se llevó a cabo, por primera vez, después de dos meses sin tener contacto con el terapeuta.

Tal y como se refleja en las Instantáneas Vitales, el estado de ánimo global de Alejandro fue aumentando conforme cambió su comportamiento en diferentes áreas de su vida y fue cumpliendo sus objetivos semanales.

Así, amplió considerablemente su actividad social (sugiriendo diferentes planes y aceptando los propuestos por familia y amigos), consiguió lidiar con situaciones incómodas sin huir de ellas (exponiéndose a preguntas a las que no le apetecía responder, estando presente en el proceso de enfermedad y fallecimiento de un familiar muy cercano, etc.), aprendió a ser consecuente con lo que quería en su vida (pidiendo a su expareja que no mantuviesen contacto, dejando de hablar con personas que él consideraba que no le convenían, etc.) y finalmente consiguió volver a trabajar en uno de los aspectos de su profesión que más le llamaban la atención, entre otros muchos cambios que ha ido logrando durante todo este tiempo. Todos estos avances se categorizan desde FAP como “mejorías en la vida diaria”.

En definitiva, las respuestas de Alejandro han ido evolucionando dependiendo de las contingencias a las que se han visto expuestas a lo largo de la terapia, por una parte, reproducidas en sesión por el terapeuta (quien ha llevado a cabo un proceso de continuo moldeamiento verbal) y que, por otro lado, se ven mantenidas en la vida diaria por medio del reforzamiento natural. Además, cada uno de los propósitos planteados están basados en la búsqueda de metas concretas y en la clarificación de los propios valores, es decir, aquello que es verdaderamente importante para el paciente.

Haber podido escuchar todas y cada una de las sesiones que han constituido el proceso terapéutico de Alejandro me ha hecho reflexionar sobre la inmensa dificultad que supone ser un buen psicólogo.

Quiero pensar que la práctica hace el camino y que la experiencia que espero poder adquirir me proporcione herramientas que sean de tanta utilidad para aquellos que en un futuro requieran de mi ayuda como lo han sido para Alejandro, quien a día de hoy asegura que se encuentra muy cómodo y feliz con su vida.

Aprender a escuchar, a observar, a ser neutro, a reforzar y castigar cuando sea necesario, a aceptar los propios errores con el fin de solventarlos y, en definitiva, a saber encaminar una terapia dependiendo de la persona que se tiene delante es una tarea ardua que supone esfuerzo y requiere de formación continua. Aun así y siendo completamente consciente de las barreras que habré de sortear, puedo asegurar que me sobran las ganas de iniciar, por fin, mi andadura como terapeuta. Que comience el viaje.

Barraca, J. & Pérez, M (2015). Activación Conductual para el tratamiento de la depresión. Madrid: Síntesis

Ferro, R., Valero, L. & López Bermúdez, M.A. (2009). La conceptualización de casos clínicos desde la Psicoterapia Analítico Funcional. Papeles del Psicólogo. 30(3), 255 – 264.

Ferro, R., & Valero, L. (2015). Avances en la Psicoterapia Analítico Funcional. Avances en Psicología Latinoamericana. 33(1), 15 – 30.

Bianchi, J. & Henao, A. (2015). Activación Conductual y depresión: conceptualización, evidencia y aplicaciones en Iberoamérica. Terapia Psicológica, 33(2), 69 – 80.

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